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domingo, 27 septiembre 2020
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PRONÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR COVID 19 EN LOS PACIENTES TRASPLANTADOS DE HÍGADO

  • Escrito por Dra. Juanita Pérez Escobar
  • Publicado en Trasplante

La Pandemia por COVID-19 ha creado una tensión entre los servicios de salud y la atención para pacientes con enfermedades crónicas y la protección de esos mismos pacientes de la exposición al virus causante del síndrome respiratorio agudo severo por coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Los receptores de trasplantes de hígado ejemplifican esta tensión, con una alta prevalencia de comorbilidad combinada con incertidumbre sobre los efectos de la inmunosupresión en caso de padecer SARS-Cov2.

En la actualidad, las directrices recomiendan minimizar el contacto clínico físico con los pacientes receptores de trasplante de hígado, pero hay pocos datos disponibles sobre los riesgos y las características específicas de la infección por SARS-CoV-2 en esta población. Hasta la fecha, los estudios publicados sobre COVID-19 en receptores de trasplante de hígado han llegado a conclusiones diferentes y la interpretación se ha visto limitada por la inclusión de pacientes sin confirmación de laboratorio de infección por SARS-CoV-2 y por la ausencia de comparación con pacientes que no se han sometido a trasplante hepático.

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Por lo anterior, se necesitan con urgencia datos generalizables de estudios de cohortes internacionales, de receptores de trasplante de hígado para dilucidar los efectos del tratamiento inmunosupresor (tratamiento para evitar rechazo del órgano) y las comorbilidades asociadas al trasplante en los resultados. Una mayor comprensión de tales asociaciones permitiría un mejor pronóstico y guiaría la reanudación de los consultas clínicas presenciales para este grupo de pacientes.

Por todos estos motivos, un grupo de trabajo internacional liderado por el Dr. Gwillin Webb de diversos hospitales afilados a la Universidad de Oxford en el Reino Unido, organizaron un estudio-encuesta de casos de la vida real. Es importante resaltar que participaron pacientes de 18 países, incluyendo México, gracias a la representación del Dr. Ignacio García Juárez, Hepatólogo Clínico y Trasplantólogo del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.. Se presentan los resultados de dos registros de informes internacionales para pacientes receptores de trasplante de hígado con infección por SARS-CoV-2 comprobada en laboratorio y se muestra la comparación directa con una cohorte contemporánea de pacientes con infección por SARS-CoV-2 y sin trasplantes de hígado. 

Objetivo:
Caracterizar la presentación de la infección por SARS-CoV-2 en receptores de trasplante de hígado, identificar los factores de riesgo asociados con la mortalidad y evaluar la posible asociación entre el trasplante de hígado y la muerte entre individuos con infección por SARS-CoV-2.

Métodos:

Se recopiló datos sobre pacientes con infección por SARS-CoV-2 confirmada por laboratorio, que eran mayores de 18 años, que habían recibido previamente un trasplante de hígado y cuyos datos habían sido enviados por los médicos a uno de dos registros internacionales (COVID-Hep y SECURE-Cirrhosis) al final de la evolución de la enfermedad. A modo de comparación, se recopilaron datos de pacientes con infección por SARS CoV-2 que no habían recibido un trasplante de hígado de los registros electrónicos de pacientes de la Fundación del Servicio de Salud Nacional de los Hospitales de la Universidad de Oxford. Se compararon los dos grupos de pacientes con respecto a varios resultados (incluida la muerte, la hospitalización, el ingreso a la unidad de cuidados intensivos [UCI], la necesidad de cuidados intensivos y la necesidad de ventilación invasiva).

Resultados:
Entre el 25 de marzo y el 26 de junio de 2020, se obtuvieron los siguientes resultados:

  • Grupo 1: 151 pacientes trasplantados de hígado adultos (mediana de edad 60 años [IQR 47-66]
    • 102 [68%] hombres, 49 [32%] mujeres)
  • Grupo 2: 627 pacientes que no se habían sometido a un trasplante de hígado o grupo control (mediana de edad 73 años [44-84]
    • 329 [52%] hombres, 298 [48%] mujeres).

Los  dos grupos no difirieron en cuanto a la proporción de pacientes hospitalizados o que requirieron cuidados intensivos.

Sin embargo, si se detetaron algunas diferencias muy relevantes:

  • La admisión en UCI (43 [28%] vs 52 [8%], p <0 · 0001) fue mayor en el grupo 1, de pacientes trasplantados 
  • La ventilación invasiva (30 [20%] vs 32 [5%], p <0 · 0001) fue más frecuente en el grupo 1, de trasplante de hígado.
  • Murieron 28 (19%) pacientes en el grupo de trasplante de hígado, en comparación con 167 (27%) del grupo control (p = 0.046).

En el análisis apareado por puntuación de propensión (ajuste por edad, sexo, concentración de creatinina, obesidad, hipertensión, diabetes y origen étnico), el trasplante de hígado no aumentó significativamente el riesgo de muerte en pacientes con infección por SARS-CoV-2 (diferencia de riesgo absoluto 1.4% [IC del 95%: –7 · 7 a 10 · 4]). El análisis de regresión logística multivariable mostró que la edad, la concentración de creatinina sérica y el cáncer no hepático se asociaron con muerte entre los pacientes receptores de trasplante de hígado.

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Conclusión:
El trasplante de hígado no se asocia de forma independiente con muerte después de la infección por SARS-CoV-2. Por el contrario, la edad avanzada y las comorbilidades médicas como la insuficiencia renal se asociaron con la mortalidad relacionada con el SARS-CoV-2.

Comentarios:
Este es un estudio de gran interés para el área del Trasplante Hepático, ya que es el estudio más grande realizado hasta el momento, con participación multinacional, de receptores de trasplante de hígado con infección por SARS-CoV-2 confirmada por laboratorio, con resultados muy relevantes, que servirán de guía para el manejo de este tipo de pacientes y será de apoyo para continuar con la reactivación del programa de donación y trasplante hepático en el país.

Los autores del estudio comentan que, tras el diagnóstico de infección por SARS-CoV-2, los receptores de trasplante de hígado con frecuencia presentaban síntomas gastrointestinales, con un 30% con dolor abdominal, vómitos o diarrea, en comparación con el 12% de los pacientes sin trasplante de hígado. Por lo tanto, los médicos deben estar atentos y considerar tener un umbral más bajo para las pruebas de SARS-CoV-2 en pacientes trasplantados que presentan síntomas gastrointestinales.

Este estudio en el que participaron más de 700 pacientes, incluidos 151 receptores de trasplante de hígado, sugiere que el trasplante de hígado previo no incrementa de forma significativa la mortalidad después de una infección por SARS-CoV-2. Por el contrario, la edad avanzada y las comorbilidades médicas como la insuficiencia renal se asociaron con la mortalidad relacionada con el SARS-CoV-2. Por lo tanto, los factores de riesgo tradicionales para los resultados adversos de COVID-19 deben considerarse preferentemente cuando se consideran los riesgos y beneficios de la asistencia al hospital, la inmunosupresión y los requisitos de distanciamiento social para los receptores de trasplante de hígado durante la pandemia de COVID-19 en curso.

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El Dr. Ignacio García Juárez comenta, que este artículo es el que mayor número de pacientes con trasplante hepático incluyó, y otra ventaja es que se compara con una cohorte de no trasplantados. Los resultados demuestran que el estar con tratamiento de inmunosupresion en el caso de los trasplantados, no demostró mayor mortalidad. Sin embargo, esto no debe ser motivo para relajarse y descuidar las medidas generales. 

Referencias:

Webb GJ, Marjot T, Cook JA, et al. Outcomes following SARS-CoV-2 infection in liver transplant recipients: an international registry study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020;S2468-1253(20)30271-5.

Artículo de Divulgación revisado y adaptado por el Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico, miembro del Comité Editorial de tu portal AMHIGO y fundador del Grupo Mexicano para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas