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domingo, 27 septiembre 2020
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MANEJO DE LOS PACIENTES CON FIBROSIS HEPATICA AVANZADA DESPUÉS DE LA CURA DE LA HEPATITIS C

La Respuesta Viral Sostenida (RVS) o curación del Virus de la hepatitis C (VHC) se define por la carga viral indetectable en el suero al menos 3 meses después de la finalización de la terapia antiviral. Los pacientes que alcanzan este objetivo terapéutico supuestamente disfrutan de regresión histológica de la fibrosis, menor mortalidad relacionada con el hígado debido a menos eventos de complicaciones hepáticas, menor riesgo de cáncer de hígado y, además supresión de las manifestaciones extrahepáticas.

consulta seguimiento cirrosisLos médicos hepatólogos ahora pueden tranquilizar a la mayoría de los pacientes con cirrosis compensada relacionada con el VHC, puesto que aquellos que se curan de su virus tienen la misma tasa de supervivencia que la de una población general comparable no cirrótica ni infectada por el VHC. Esta situación suele ser una excelente noticia, porque los pacientes mejoran notablemente su calidad de vida. Este importante hallazgo se demostró con datos de vigilancia prospectiva de tres estudios italianos de 181 pacientes que habían alcanzado RVS y luego fueron seguidos durante casi 10 años. La tasa de supervivencia general a 10 años fue del 91%, que fue comparable con los datos nacionales emparejados por sexo y edad (tasas de mortalidad estándar).

Es importante no suponer que los pacientes que tienen enzimas hepáticas (aminotransferasas) anormales persistentemente después de lograr una RVS necesariamente han experimentado una recaída tardía o una reinfección del VHC, y evaluar otras causas de enfermedad hepática, como la esteatohepatitis no alcohólica o el uso de ciertos medicamentos.

No obstante, la Asociación Americana para el estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD), recomienda reevaluar la recurrencia o reinfección del VHC si un paciente tiene un riesgo continuo de infección por VHC. En tales casos, se recomienda una carga viral del VHC en lugar de una prueba de anticuerpos contra el VHC, ya que esta última permanecerá positiva durante toda la vida. Se recomienda al menos una prueba anual de carga viral del VHC para los usuarios de drogas inyectables con uso reciente las mismas y para los hombres sexualmente activos que han relaciones sexuales con hombres.

Tamizaje de várices esofágicas

Debido a que las varices esofágicas sangrantes se encuentran entre las principales causas de muerte en esta población, el procedimiento es de suma importancia; los pacientes deben tener una endoscopia inicial si tienen cirrosis y en los que se encuentran várices con datos de mal pronóstico deben ser tratados y seguidos como se indica para prevenir el sangrado por várices.

En un paciente con cirrosis compensada, que ya se curó del VHC, si al momento de la endoscopia no se encuentran várices, el siguiente procedimiento se puede realizar en 3 años. Si se encuentran várices pequeñas, entonces la siguiente endoscopía será en 2 años.

mortalidad VHC supresion viral

Tamizaje de cáncer de hígado

Una de las complicaciones más graves de la cirrosis relacionada con el VHC es el desarrollo de CHC, que ocurre en aproximadamente el 1% al 3% de los pacientes con cirrosis infectados por el VHC por año. Si bien es cierto, después de que se elimina al VHC, el riesgo de desarrollar una lesión maligna en el hígado se disminuye significativamente, no se elimina este riesgo por completo, por lo que la AASLD recomienda la vigilancia del CHC con ultrasonidos cada 6 meses para pacientes con fibrosis avanzada o cirrosis (F3 o F4 según la estatificación METAVIR) después de que se alcance la RVS.

Recomendaciones generales

  • Mantener la cita de seguimiento con el médico tratante.
  • Se debe aconsejar a los pacientes sobre cómo mantener un peso corporal saludable y una alimentación balanceada
  • Evitar el alcohol para prevenir cualquier efecto inflamatorio y fibrótico en el hígado.
  • Aquellos pacientes que no tengan inmunidad por vacunas contra la hepatitis A o la hepatitis B, o ambas, deben vacunarse adecuadamente

AAD reduce riesgo CHC

El Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico, comenta que este artículo recomienda la regla de BAVENO VI, para identificar a población de alto o bajo riesgo:

Plaquetas > 150 mil y elasticidad < 20 kPa en una elastografía. tienen riesgo bajo.
Plaquetas < 150 mil y elastografía con > 20 kPa en una elastografía tienen riesgo alto de mortalidad.

Además es fundamental conocer el grado de fibrosis a los 6 y 12 meses de haber verificado que existe "respuesta viral sostenida" ya que si bien existen pacientes que se mejoran de su fibrosis, en otros la fibrosis persiste como avanzada (F3-F4) y pueden presentar las complicaciones graves de la enfermedad conocidad como la fase descompensada de la cirrosis: hemorragia variceal, ascitis (líquido en el vientre) o encefalopatía (síntomas neurológicos y psiquiatricos) que deterioran notablemente la calidad de vida y empeoran el ponóstico. En este grupo de pacientes con fibrosis hepática avanzada, residual, debe valorarse la utilización de terapias antifibróticas. 

Referencias:

Bruno S, Di Marco V, Iavorone M, et al. Survival of patients with HCV cirrhosis and sustained virologic response is similar to the general population. J Hepatol 2016;64:1217-1223.

Pearlman B. Management of Hepatitis C-Infected Patients After Sustained Virological Response. Clin Liver Dis (Hoboken). 2020;16(1):20-24. Published 2020 Jul 21.

Artículo de Divulgación revisado y adaptado por el Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico, miembro del Comité Editorial de tu portal AMHIGO y fundador del Grupo Mexicano para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas