ELASTOGRAFÍA HEPÁTICA EN PACIENTES CON COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA UTILIZANDO TRES SISTEMAS DE ESCÁNER DIFERENTES

La elastografía hepática ha ganado un papel importante como método para la evaluación no invasiva de la fibrosis hepática en enfermedades hepáticas crónicas, permitiendo la cuantificación de la rigidez hepática como un sustituto de la fibrosis con una alta precisión diagnóstica en comparación con la biopsia hepática, que se considera el estándar de referencia. La elastografía de transición (ET) ha mostrado una capacidad excelente para estratificar entre las etapas más leves y graves de la fibrosis en la CEP en comparación con la biopsia hepática, sin embargo, la colestasis intermitente causada por estenosis (dominantes) es común en la CEP y se ha informado que afecta los niveles de medición de rigidez hepática, lo que constituye un factor de confusión importante.

La elastografía hepática abarca varios métodos técnicamente diferentes, todos basados en la medición de la velocidad de la onda de corte, como ET, elastografía de onda de corte puntual (pSWE) y elastografía de onda de corte 2-D (2-D-SWE). La pSWE y 2-D-SWE permiten la visualización simultánea del hígado en ultrasonido en modo B, lo que puede ser particularmente útil en la CEP para excluir la colestasis, con dilatación de conductos biliares intrahepáticos  como un factor de confusión. Potencialmente, la 2-D-SWE podría tener ventajas debido a la visualización de un elastograma antes de medir la rigidez hepática en CEP, debido a la distribución irregular de la fibrosis. Un grupo de investigadores noruegos liderados por el Dr. Anders Batman Mjelle, diseñaron un interesante estudio que se recumen a continuación.

Objetivo:
Realizar una evaluación paralela de tres sistemas de escáner diferentes para rigidez hepática en pacientes con CEP: ET, pSWE y 2-D-SWE.

Métodos:
El estudio se realizó en el Hospital Universitario Haukeland, Bergen, Noruega. Todos los pacientes formaban parte de una cohorte bien caracterizada de pacientes con CEP no trasplantados. La CEP se diagnosticó según los criterios habituales disponibles a nivel internacional. La recopilación de datos se realizó de forma prospectiva como parte de las visitas anuales del estudio que consistieron en la historia del paciente, el examen clínico, los análisis de sangre y investigación con ultrasonido de la marca Philips. Todos los pacientes fueron evaluados por los 3 métodos de elastografía: ET (marca FibroScan), pSWE de Philips) y 2-D SWE (marca GE), después de 3 horas de ayuno. En el caso de ET y la 2D-SWE, como control de calidad, se estableció comol criterio de confianza en la medición que la mediana de los valores tuviera una variación menor del 30%. A todos los pacientes también se les hizo una prueba bioquimica llamada "Fibrosis hepática mejorada" (en inglés "enhanced liver fibrosis", abreviada como ELF) de la compañia Siemens. Para validar los tres métodos de elastografía se compararon los resultados con los de la prueba bioquímica ELF.

Resultados:
Sesenta y seis pacientes adultos con CEP (51 hombres, 77%) se sometieron a elastografía hepática: se realizó ET, pSWE y 2-D-SWE directamente después de la ecografía en modo B y los análisis de sangre para evaluar fibrosis hepática. Las mediciones de rigidez hepática por pSWE mostraron valores más bajos que los de ET; 2-D-SWE tuvo una pendiente menos pronunciada pero en general no fue significativamente diferente de ET. La correlación entre medición de rigidez hepática por pSWE y ET fue excelente (coeficiente de correlación intraclase = 0,92); La correlación de 2-D-SWE con pSWE o ET fue moderada pero mejoró con la exclusión de las personas con sobrepeso. Las mediciones de rigidez hepática se correlacionaron con la prueba de fibrosis hepática mejorada en todos los sistemas de escáner.

Conclusión:

Este estudio indica que la rigidez hepática es factible medirla por diferentes sistemas en pacientes con CEP. Sin embargo, el método conocido como 2-D-SWE tiende a subestimar la rigidez en comparación con ET.

Comentario:

Este es el primer estudio conocido, además interesante, en el que se realizó en una cohorte exclusiva de pacientes con CEP, una comparación directa utilizando tres métodos de elastografía diferentes. Los niveles de rigidez hepática difieren entre los sistemas de escáner. El coeficiente de corrección intraclase (CCI) fue excelente para pSWE versus ET. Para 2-D-SWE en comparación con ET o pSWE, la CCI fue moderado, pero mejoró significativamente cuando se excluyó a los pacientes con sobrepeso. La medición de rigidez hepática se correlacionó con las pruebas de evaluación de fibrosis hepática lo que hace que estos métodos de evaluación no invasivos sean herramientas útiles de diagnóstico en la práctica clínica.

Sin duda se necesitan más investigaciones para aclarar los efectos del IMC/obesidad en la  medición de la rigidez hepática para los diversos sistemas de escáner de elastografía y los factores que causan que estos valores sean divergentes entre los sistemas de escáner en pacientes con CEP. 

El Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico, comenta que en pacientes con Colangitis Esclerosante Primaria (CEP) existe una gran complejidad en la evaluación de la fibrosis ya que el daño es intrahepático, pero también extra-hepático, por afección de los conductos biliares. Se ha descrito que la fibrosis puede ser heterogenea ya que la intensidad del daño a los conductos varia de un lado a otro del hígado. Además, se sabe que la colestasis obstructiva, incrementa la rigidez de los tejidos lo cual no siempre correlaciona con incremento en fibrosis. En otro método llamado elastografía por Resonancia, la concordancia con biopsias hepáticas es buena, pero no excelente. La decisión de los autores de comparar los 3 métodos contra la prueba bioquímica ELP es criticable, porque nada prueba que sea superior a los métodos elastográficos. Lo ideal hubiera sido compararla contra biopsia hepática, pero implica invasión al paciente. En cuanto a la Elastografía que utiliza la tecnología de shear-cut de segunda dimensión (2D-SWE) o la pSW es importante destacar que vienen acopladas a un ultrasonido, lo cual supera la resolución de un simple Elastógrafo de Transición (FibroScan) que no permite la visión panorámica de ubicación dentro del hígado a la hora de realizar la exploración. Pero, lo maravilloso de esta publicaci{on resumida por la Dra. Juanita Pérez es que demuestra que los "métodos elastográficos no invasivos" son útiles para estimar la fibrosis hepática, sin necesidad de recurir a una biopsia. Esto permite que se pueda repetir la evaluación cada seis meses, en un mismo paciente sin exponerlo a los riesgos de una biopsia.

Referencias:

1. Mjelle AB, Fossdal G, Gilja OH, Vesterhus M. Liver Elastography in Primary Sclerosing Cholangitis Patients Using Three Different Scanner Systems. Ultrasound Med Biol. 2020;46(8):1854-1864. doi:10.1016/j.ultrasmedbio.2020.03.025.

2. Gunda Millonig Frank M. Reimann Stephanie Friedrich Hamidreza Fonouni Arianeb Mehrabi Markus W. Büchler Helmut Karl Seitz Sebastian Mueller. Extrahepatic cholestasis increases liver stiffness (FibroScan) irrespective of fibrosis. Hepatology 2008; Hepatology 2008;48:1718-1723.

3. Bookwalter C, Venkatesh SK, Eaton JE , Smyrk TD, Ehman RL. MR elastography in primary sclerosing cholangitis: correlating liver stiffness with bile duct strictures and parenchymal changes. Abdom Radiol (NY) 2018;43(12):3260-3270.