PARTICULARIDADES DE LA HEPATITIS AUTOINMUNE EN AMÉRICA LATINA

La hepatitis autoinmune (HAI) es una enfermedad hepática inmunomediada crónica y progresiva que es más prevalente en mujeres jóvenes. Las características distintivas de la enfermedad incluyen reactividades de autoanticuerpos, hipergammaglobulinemia, características histológicas muy sugerentes y respuesta favorable a la terapia inmunosupresora. La causa de la enfermedad no se comprende completamente e implica una interacción compleja entre la predisposición genética y los desencadenantes ambientales con reactividad cruzada con autoantígenos estructuralmente similares, lo que conduce a la pérdida de inmunotolerancia. La HAI es responsable del 56,6% de las enfermedades hepáticas autoinmunes en Cuba , del 4% al 6% de los trasplantes de hígado de adultos en Perú, y es el segundo factor causante más común de insuficiencia hepática aguda en Argentina (25% de los casos). Las manifestaciones, los marcadores serológicos, las enfermedades autoinmunes asociadas a la enfermedad extrahepática, la progresión de la enfermedad y la respuesta al tratamiento en la HAI varían según la edad, el grupo racial y el área geográfica, con una influencia significativa de la predisposición genética.

CARACTERÍSTICAS ESPECIALES DE EN SUDAMÉRICA

Predisposición genética y hallazgos clínicos.

La predisposición genética está relacionada con genes ubicados dentro del complejo principal de histocompatibilidad, la región del antígeno leucocítico humano (HLA). En América del Sur, la firma de HLA es diferente a la de América del Norte y Europa. Aunque esta diferencia afecta el perfil serológico de los autoanticuerpos, algunos hallazgos clínicos y de laboratorio en el diagnóstico, y tal vez la respuesta al tratamiento, las pruebas de HLA no son indispensables para el manejo clínico de los pacientes.

En Europa y América del Norte, la HAI tipo 1 la susceptibilidad está relacionada con los alelos DRB1 * 0301 y DRB1 * 0401 del complejo HLA, y la HAI tipo 2 está relacionada con el alelo DRB1 * 0301. Un estudio de Argentina identificó que la susceptibilidad a la HAI- 1 con anticuerpos anti-músculo liso (ASMA) se relacionó con HLA-DRB1 * 1301 en niños. No obstante, en pacientes adultos con anticuerpos antinucleares (ANA), la asociación fue preferentemente con HLA-DRB1 * 0405. La presencia de HLA-DR4 se asoció con un mayor riesgo de enfermedades autoinmunes extrahepáticas, mientras que el HLA-DR13 fue asociado con menores tasas de respuesta terapéutica.

Un estudio brasileño identificó que la predisposición a HAI tipo 1 y HAI-2 estaba asociada, respectivamente, con DRB1 * 13 o DRB1 * 03 (asociación secundaria) y DRB1 * 07 o DRB1 * 03 (secundaria asociación). Un metaanálisis de asociación HLA clase II en HAI, que incluyó estudios de México, Venezuela y Colombia, confirmó los hallazgos antes mencionados, atribuyendo los alelos DRB1 * 0405 y DRB1 * 1301, DQB1 * 02 y DQB1 * 0603 como factores de riesgo para HAI, y concluyendo que HLA-DR3 no resultó ser significativo en los pacientes. Aunque HLA-DRB1 * 0404 se conocía clásicamente como un alelo de riesgo de susceptibilidad para HAI en la población mexicana, una publicación reciente no respalda esta información. La susceptibilidad a HAI con reactividad de antígeno hepático anti-soluble / páncreas hepático (anti-SLA / LP) en Brasil está relacionada con los alelos HLA-DR3

Respecto a las manifestaciones clínicas de HAI en diagnóstico, alrededor de un tercio de los pacientes tienen hepatitis ictérica aguda, que en ocasiones evoluciona a insuficiencia hepática aguda. Esta forma de presentación es más común en los niños y rara vez ocurre en los mayores de 30 años. En las series de América Latina, esta forma de presentación parece ser más común que en las series europeas y norteamericanas. Aunque los pacientes de América del Sur tienen más de 30 años al momento del diagnóstico, la presencia de hepatitis ictérica aguda alcanzó el 50% en algunos casos. La presencia de síntomas inespecíficos y / o enfermedad subclínica es menos frecuente en nuestra serie cuando se compara con pacientes europeos y norteamericanos. A pesar de esta presentación subclínica en pacientes caucásicos, un tercio de todos los pacientes adultos y casi el 50% de los niños ya tienen cirrosis en el momento del diagnóstico, y estas frecuencias son inferiores a las encontradas en las investigaciones de América Latina, cuya incidencia de cirrosis al diagnóstico varía del 35,5% al 62,3%, según los criterios utilizados para su diagnóstico (clínico / laboratorio / radiológico versus histológico).

Respuesta al tratamiento

El objetivo del tratamiento de la HAI es conseguir una completa normalización de los niveles de aminotransferasa e inmunoglobulina G , con actividad histológica mínima o nula (índice de actividad histológica <4). Las tasas de respuesta al tratamiento parecen ser más altas en Europa y en las series norteamericanas que las reportadas en los estudios de América Latina, en las que las tasas de respuesta completa oscilan entre 30% y cerca de 50%.

Quizás las tasas más bajas de respuesta al tratamiento observadas en los estudios de América Latina se puedan explicar por la mayor frecuencia de cirrosis, enfermedad descompensada, hepatitis más grave y menor edad al inicio, sumados a los diferentes alelos HLA de susceptibilidad que se encuentran en esta región geográfica.

Para reducir las tasas de recaída después de la suspensión del tratamiento, se realizó un estudio aleatorizado, doble ciego, de 3 años con 250 mg / día de difosfato de cloroquina versus placebo, que mostraron diferencias significativas entre los dos grupos. En este estudio, las características asociadas con un riesgo reducido de recaída de HAI fueron la seronegatividad anti-SLA / LP y el uso de cloroquina. En otro estudio para evaluar el papel de la cloroquina en asociación con prednisona con el objetivo primario de inducir una "respuesta completa" al tratamiento, los resultados mostraron un efecto positivo de este régimen terapéutico inicial para la inducción de la remisión.

CONCLUSIONES
La HAI en América del Sur tiene las mismas características principales que HAI en América del Norte y Europa. La predisposición genética tiene algunas particularidades, especialmente en niños y adolescentes, y está relacionada con el perfil de autoanticuerpos. En Brasil, la experiencia con la cloroquina sugiere que es posible desarrollar un enfoque diferente para el tratamiento de la HAI, además de los corticosteroides y los inmunosupresores.

REFERENCIAS:

1. Terrabuio D, et al. Particularities of Autoimmune Hepatitis in Latin America. Clinical Liver Disease, VOL 16, NO 3, September 2020.

Artículo de Divulgación revisado y adaptado por el Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico, miembro del Comité Editorial de tu portal AMHIGO y fundador del Grupo Mexicano para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas.